SMGP Phyto-Register - Patient Fragebogen

1Basisdaten Patient

Patienten-Nummer (8-stellig)*

Erhalt von Ihrem Arzt/Apotheker (Praxis-ID + Patient-ID)

Eingabedatum*

Zeitpunkt der Erfassung (Visite)*

Erste Visite (Behandlungsbeginn)

Folgevisite (Im Verlauf)

2Symptome & Medikation

Symptome der Haupterkrankung*

Symptome von Begleiterkrankungen

Medikamente für die Haupterkrankung*

Medikamente für Begleiterkrankungen

Oder laden Sie hier ein Foto / eine PDF Ihrer aktuellen Medikamentenliste hoch (optional)

Erlaubte Formate: Bilder (JPG, PNG) oder PDF bis 5MB

3Schweregrad der Symptome (0-10 NRS)

Geben Sie an, wie stark Sie Ihre Beschwerden in den letzten Tagen empfunden haben (0 = beschwerdefrei, 10 = sehr stark).

Patient Global Impression of Change (PGIC)*

Verglichen mit dem Beginn dieser Behandlung, wie hat sich Ihr Gesamtzustand verändert?

1 — Sehr viel besser

2 — Viel besser

3 — Ein wenig besser

4 — Unverändert

5 — Ein wenig schlechter

6 — Viel schlechter

7 — Sehr viel schlechter

4Wohlbefinden (WHO-5 Index)

Bitte kreuzen Sie bei den folgenden 5 Aussagen jeweils die Antwort an, die am besten auf Ihre Situation in den letzten 2 Wochen zutrifft.

1. Ich war froh und guter Laune*

2. Ich habe mich ruhig und entspannt gefühlt*

3. Ich habe mich energetisch und aktiv gefühlt*

4. Ich habe mich beim Aufwachen frisch und ausgeruht gefühlt*

5. Mein Alltag war voller Dinge, die mich interessieren*

5Sicherheit & Nebenwirkungen

B6. Verspüren Sie Nebenwirkungen der pflanzlichen Medikation?*

Ja

Nein

Bettreffen Sie Fragen zur Schwangerschaft / Stillzeit? (Nur für weibliche Patienten)*

Trifft nicht zu / Nein, keine Schwangerschaft

Ja, Schwangerschaft liegt vor

Ja, Stillzeit liegt vor

Welche Schwangerschaftswoche?*

6Bemerkungen & Absenden

B8. Haben Sie noch zusätzliche Bemerkungen?

Patienten-Fragebogen (Kurzversion)